精索静脉曲张成不育主因

　　【精索静脉曲张概述】

　　精索静脉曲张以精索静脉蔓状丛的、扩张和迂曲为特征，可引起睾丸、附睾形态结构的改变和功能障碍，影响精液质量，少精子症，已成为男性不育症病因的位。

　　【精索静脉曲张病因】

　　因直立姿势，提睾肌发育不良，静脉瓣膜缺损或关闭不全，左精索内静脉易受前侧的乙状结肠压迫，左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，髂总动脉可压迫左髂总静脉等因素。 使得精索内蔓状静脉丛的血液自睾丸汇集后，分别流入左右两侧的精索静脉。右侧精索静脉直接注入下腔静脉内，左侧的精索静脉则先呈直角注入肾静脉，血液因而较右侧容易郁积。如果静脉瓣膜的闭锁功能又不全，即易造成血液逆流，使得蔓状静脉丛内的血管产生不正常的鼓胀，形成了精索静脉曲张。 严重者可引起睾丸萎缩。期原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。

　　【精索静脉曲张与不育症】

　　精索静脉曲张导致男性不孕的主因。男性不孕症的患者中，约20-40%罹患精索静脉曲张；而65%精索静脉曲张的患者，其精液品质亦较正常人差。主要是因血液的郁积使得睾丸温度上升，而影响睾丸产生精子的能力。其他如血液郁积所造成的睾丸缺氧，与来自肾上腺的代谢物逆流入睾丸，及整个下视丘─脑下垂体─睾丸功能的改变，都可能是精索静脉曲张造成不孕的原因。

　　【精索静脉曲张的症状】

　　精索静脉曲张约30％没有症状仅在查体时发现。平时患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。阴囊坠胀不适，患侧睾丸疼痛，大多在性行为或长途行走时症状加重，经平卧休息后症状缓解，局部检查可见睾丸位置变低，精索粗大，可触及静脉团。可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏，有的病人有性功能障碍等。

　　精索静脉曲张较重，站立可见阴囊内有蚯蚓状的曲张静脉团。轻度或隐匿的精索静脉曲张，令病人屏气增加腹压（Ｖａｌｓａｌｖａ试验），可使曲张变得明显或触及。 患者站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立和行走时加重，平卧休息后减轻。

　　【精索静脉曲张分级】

　　患者站立位，患侧阴囊松弛下垂，严重时阴囊和大腿内侧浅静脉扩张，可见浅蓝色蔓状血管丛，触诊可感觉到曲张静脉如蚯蚓团，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失或缩小。临床上将精索静脉曲张分为四级：

　　0级：无精索静脉曲张症状，Valsava检查阴性。

　　I级：触诊不明显，但Valsava方法检查为阳性。

　　Ⅱ级：触诊时容易触及扩张静脉，直径为2mm左右，但不易看见。

　　Ⅲ级：站立位能看见扩张的静脉呈蚯蚓团状突出在阴囊表面，容易摸到。

　　如平卧后精索静脉曲张不减退，则称为继发性精索静脉曲张。应进一步检查腹部和肾脏。对其分为三度：

　　1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。

　　2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。

　　3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

　　【精索静脉曲张检查】

　　一般采触诊：患者采站立姿势，检查睾丸上方是否有肿胀的血管。轻微的精索静脉曲张，只有在病患用力时才能摸到肿胀的血管，病情稍重者可直接在阴囊内摸到肿胀的血管，严重者则以肉眼即可看出。由于患部肿胀亦有可能为肿瘤、淋巴腺炎、疝气或阴囊水肿等，因此必要时应进行腹部及肾脏超音波鉴别检查，以排除其他疾病的可能性。目前则发展都卜勒超音波检查仪，可侦测静脉逆流现象，更地诊断是否罹患精索静脉曲张。

　　红外线方法或测温检查：（1）采用红外线照相机对阴囊照片，分析精索静脉曲张程度。（2）一般或液晶测温法，记录阴囊各部位温度，判断有无精索静脉曲张。

　　超声波检查：Hirsh应用将精索静脉血液反流现象分为三级：  I级：表示精索内静脉血液瘀滞，但无自发性静脉反流；Ⅱ级：精索静脉发生间歇性反流； Ⅲ级：精索静脉发生持续性反流。

　　精索内静脉造影检查：造影结果分三级。（1）轻度：造影剂在精索内静脉逆流长度大于5cm；（2）中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平； （2）重度：造影剂逆流至阴囊内。

　　精液检查：精索静脉曲张精液特点：精子数目减少，活动力下降，不成熟精子增多。

　　【精索静脉曲张的治疗】

　　轻症和无生精功能障碍者不需治疗。症状较重，或引起睾丸生精功能障碍者应手术治疗，方法有精索内静脉高位结扎术；精索内静脉与腹壁下静脉吻合术。如手术后反复，可行经皮穿刺插管精索内静脉栓塞术。

　　非手术治疗：较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。手术途径有：

　　1．经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显微镜，效果更好，反复低，并发症少。

　　2．经髂窝途径：左下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、髂外动脉前找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支。

　　3．较近有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。缺点是静脉有畸形，有侧枝循环则不适于栓塞，而且需要特殊设备。

　　【预防及预后】

　　精索静脉曲张在青春期后发病逐渐增高，直接影响男性生育健康，预防本病的发生是非常重要的。由于精索静脉曲张的发生与性冲动旺盛，性器官常常过度充血有关，因此控制性冲动过于频繁是预防本病发生的重要环节。

　　另外，及时治疗泌尿生殖系统感染，减少炎症发生的机会，也是预防本病发生的重要手段。精索静脉曲张一般预后良好，轻度或中度者不需手术治疗，但重度患者，可考虑手术治疗，手术治疗效果良好，如因本病导致不育者，手术后再生育的能力明显提高。

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